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■ 방송 : YTN 라디오 FM 94.5 (09:00~10:00)
■ 진행 : 조태현 기자
■ 방송일 : 2025년 1월 13일 (월요일)
■ 대담 : 정형선 연세대 보건행정학부 교수 (의료개혁 특별위원회 산하 필수의료‧공정보상 전문위원장)
* 아래 텍스트는 실제 방송 내용과 차이가 있을 수 있으니 보다 정확한 내용은 방송으로 확인하시기를 바랍니다.
◇조태현 기자(이하 조태현): 앞서 문을 열면서 제2의 건강보험이라고 말씀을 드렸습니다. 아마 많은 분이 갖고 계시지 않을까 싶은데요. 실손보험 이야기입니다. 나도 실손 보험이 있다 라고 생각하시는 분들, 오늘 이 인터뷰 더 주의 깊게 들으셔야 하지 않을까 싶습니다. 정부가 개혁안을 내놨기 때문인데요. 뭐를 어떻게 그리고 왜 바꿔야 한다는 건지 자세한 내용 알아보도록 하겠습니다. 의료개혁 특별위원회에서 이 작업에 참여하신 분 연결해 보겠습니다. 정형선 연세대학교 보건행정학부 교수님 나와 계십니까?
◆정형선 연세대 보건행정학부 교수(이하 정형선): 예 안녕하십니까, 정형선입니다.
◇조태현: 네 안녕하십니까, 교수님. 우리가 병원에 가면요 이 건강보험 적용을 받아서 진료비를 내곤 하는데요. 가끔 비급여 항목이라는 이야기 듣는 경우가 많단 말이죠. 이게 건강보험 적용이 안 되는 진료들이 있다는 건데 이게 왜 이렇게 나뉜 겁니까?
◆정형선: 의료인들이 하는 의료 행위에는 이렇게 필수적으로 해야 되는 부분도 있고 그보다 어느 정도 선택성이 큰 그런 것도 있죠. 예를 들어서 피부 미용이라든지 이런 건 선택성이 크고 병실도 상급 병실료 이런 거 1인실 이런 거는 선택성이 좀 있죠. 그렇지만 6인실에 반드시 입원해야 된다든지 아니면 맹장 수술해야 된다 이런 거는 필수성이 강한데 이렇게 필수성이 강한 것들은 건강보험에서 반드시 급여를 해주고 본인 부담이 거의 없거나 굉장히 낮죠. 그런데 필수성이 낮고 선택성이 큰 거는 상급 병실료라든지 이런 것들은 본인 부담이 굉장히 높게 이렇게 돼 있어요.
◇조태현: 나뉘는 이유를 말씀을 해 주셨고 사실 우리나라 건강보험이 상당히 잘 돼 있기는 하지만 그래도 비급여 항목들도 적지는 않단 말이죠. 그래서 실손보험에 가입하곤 하는데 실손보험의 비급여 항목을 대체로 어느 정도까지 커버를 해 주는 겁니까?
◆정형선: 실손보험의 역할이 이번에 크게 논의되는 것이 설명이 여러 가지가 있을 수가 있는데 우선 우리나라는 전국민이 건강보험에 가입돼 있고요. 그것도 강제적으로 모든 사람이 가입돼 있기 때문에 우선은 기본적으로 국민 건강보험에서 모든 것을 해주는 것이 원칙입니다. 그런데 실손보험이라는 제도가 한 20여 년 전에 생겨서 실손보험에서 건강보험에서 다 해주지 않는 부분들에 대해서 보험금을 지급하는 그런 제도가 생긴 거죠. 그러다 보니까 기본적으로는 건강보험에서 하고 실손보험은 보충적인 역할에 불과하다 이렇게 돼 있고요. 그걸 우선은 이해해야 되는데 실손보험이 해주는 거에는 조금 전에 말씀하신 대로 비급여. 건강보험에서 다루지 않는 비급여에 대해서 그것을 보험금으로 지불해 주는 것도 있고 또 건강보험에서 해 주더라도 본인 부담 비율이 있잖아요. 본인 부담의 일정 부분을 또 실손보험에서 보험금으로 지급해 주는 게 있어요. 그러다 보니까 지금 건강보험을 가지고 있느냐라고 이렇게 물어보게 되면 비급여로 해서 본인이 전액을 다 환자가 내야 되는 그런 상황에 있는 것들이라든지 아니면 일부만 내도 되는 건데 이 부분을 실손 보험이 가입돼 있는 분들은 이왕이면 보험료를 냈으니까 이 부분들에 대해서 실손보험에서 나중에 커버를 해 주면 본인이 느끼는 가격은 거의 없어지는 거잖아요. 그러다 보니까 의사도 권하기 쉽고 환자들도 이왕 보험료 다 낸 거니까 더 이용하고 싶고 해서 진정으로 필요하지 않더라도 이용할 가능성이 높다. 그래서 이 부분들에 대해서 뭔가 메스를 가하고 조정하지 않으면 결국은 장기적으로는 실손보험료가 올라서 개개인들의 부담이 더 커질 수 있다 뭐 이런 것이 전체적인 흐름입니다.
◇조태현: 그러니까 보조적인 역할의 실손 보험인데 이게 꼭 필요하지 않은 경우에도 쓰이기 때문에 전반적인 보험료를 올리고 그래서 쓰지 않는 사람들에게까지 보험료가 전가되는 그런 것들이 있기 때문에 개혁을 해야 된다. 그렇다면 뭐가 어떻게 바뀌는지 조금씩 짚어봐야 될 것 같은데요. 사실 실손보험 얘기를 할 때 빠지지 않는 게 하나 있어요. 바로 도수 치료인데 도수 치료 부분 어떻게 바뀐다는 겁니까?
◆정형선: 이번에 발표된 안은 구체적으로 어떤 치료에 대해서 어떻게 한다라고 하는 것을 확정은 하지는 않고 일단 공청회 또는 토론회 형식으로 해서 정부가 개략적인 흐름을 발표를 했고요. 거기에 조금 더 의견 수렴을 해서 확정안들이 올해 쭉 진행이 될 겁니다. 그런데 지금 질문하신 대로 도수 치료 자체가 필요한 분들에게는 굉장히 필요한 물리 치료적인 어떤 그런 게 있다고 느낄 수도 있지만 어찌 보면 건강보험이 판단하기에는 아까 말씀드린 선택성이 큰 분야다. 그래서 필수적으로 해야 되는 경우들은 있을 수가 있지만 이것이 너무 남용이 될 가능성이 있고 말씀드린 대로 실손보험에서 이걸 커버해 주면 불필요한 과잉 의료가 있을 수가 있었던 것이 현실이거든요. 그래서 이번에 이 부분들에 대해서 관리 급여라든지 이런 형태로 해서 건강보험 건으로 안으로 끌어들이면서 일정한 관리를 하겠다 이런 것이 가장 큰 안 중에 하나입니다.
◇조태현: 그렇게 되면은 결국에는 실손보험에서 다 어떻게 처리를 해 주는 게 아니라 개인들이 부담할 부분이 더 커졌다 이렇게 보면 되는 겁니까?
◆정형선: 우선 개인들의 입장에서는 실손보험에 들고 있지 않던 사람들의 경우는 과거에 그거를 받으려고 그러면 비급여로 받아야 되니까 전액 본인 부담을 해야 되니까 정말 필요하다고 느낄 때만 받으려고 그랬을 거 아니에요? 그런데 이번에 건강보험의 급여를 편입을 하게 되면 우선은 두 가지 효과가 있는 건데 하나는 도수 치료라고 해도 가격이 실제로 보면 1만 원 받는 데도 있고 한 30만 원 받는 데도 있고 그래요.
◇조태현: 맞아요.
◆정형선: 그러다 보니까 패키지로 하면 또 패키지로 해서 일괄해서 100만 원짜리 몇 번 이렇게 하잖아요. 그러니까 이렇게 되는 가격에 대해서도 어느 정도 정형화해서 이러한 거는 이러한 조건 하에 건강보험에서는 1회당 예를 들어서 5만 원으로 하겠다, 이렇게 정한다는 거죠. 그렇게 되니까 우선 가격을 확실하게 정해줘서 소비자들이 불확실한 상황을 없애준다는 게 하나 있고요. 또 한 가지는 건강보험에서 도입을 한다고 하면 그걸 다 건강보험에서 해 주기에는 필수성이 약하니까 그중에 한 90%인 4만 5천 원 또는 90%인 4만 원 이렇게까지만 해주겠다고 하는 거예요. 그러면 나머지 부분들에 대해서 실손보험이 일부를 또 커버해 주는 그런거죠.
◇조태현: 가격을 일단 확실히 하고 건강보험이 하되 지원을 좀 줄여서 나머지가 실손보험이 하든지 그렇게 하는 방안 그렇게 하면 건강보험에서 급여 항목 이렇게 들어가게 된다는 건데 그러면 건보 재정 쪽에는 문제가 없을까요?
◆정형선: 건보 재정 같은 경우는 지금 도수치료 말씀을 하면은 그중에 가격을 일단 적정선까지 정하게 되고 그것의 5% 내지 10%만 부담하니까 건강보험에서는 어느 정도의 의료로서의 필수성을 인정하고 그 부분은 건강보험이 지불해 주겠다는 얘기가 되는 거잖아요. 그러니까 거기서 늘어나는 부담 정도는 건강보험에서 재정으로 커버하고 그 대신 국민들이 필요 이상으로 이용하는 데 생기는 국민 전체의 부담을 줄이겠다는 거고요. 또 한 가지는 실손보험과 연결을 하면 실손보험에서는 전에 같으면 전액 본인 부담 비급여라고 해서 그것을 전액을 실손보험에서 커버를 해 줬어야 됐어요. 그렇게 되지만 이번에는 실손보험도 커버해 주면 좋지만 그 순간은 좋은 것 같아도 장기적으로는 보험료를 올리게 되니까 그것보다는 건강보험에서 90%를 해주면 예를 들어서 5만 원이면 4만 5천 원을 본인 부담을 했는데 그 본인 부담에 다시 95%인 4만 원 정도까지는 그대로 본인 부담이 하고 뭐 5% 또는 10%에 해당하는 것만 실손보험이 해주겠다는 그런 얘기입니다.
◇조태현: 그렇다면 건보 재정에 그렇게까지 큰 영향은 없을 것이다, 이렇게 이해를 해도 되는 겁니까?
◆정형선: 그렇죠. 건보 재정에는 그렇게 큰 영향은 없고 오히려 건강보험이 비급여에 해당하는 그런 부분까지도 대상으로 해서 모니터링을 하고 질적 관리와 모든 것을 하겠다 이런 뜻이 있는 것이죠.
◇조태현: 알겠습니다. 이게 건보가 직접 하게 되면 말씀하신 대로 가격을 확정한다든지 이런 부분에서 불확실성이 많이 줄어들 것 같긴 한데요. 이런 측면에서도 생각해 볼 수 있을 것 같아요. 실제로 도수 치료가 정말 필요하신 분들도 있을 거 아닙니까? 그런데 그런 분들이 이런 식의 개혁이 됐을 때 약간 그 사각지대에 놓이거나 이럴 우려는 없습니까?
◆정형선: 진정으로 필요한 부분들이 있잖아요. 물리치료적인 측면에서도 필요한 부분들이 있다고 그러면 그거는 건강보험에서 커버를 해 주는 거고 그래서 그런 조건들은 아마 그것까지는 발표가 안 됐지만 대개 어떠한 증상에 대해서 어떠한 경우는 건강보험이 적용이 되며 건강보험은 몇 회 어떤 경우는 이용이 가능하다든지 구체적인 급여 기준들이 같이 발표가 될 겁니다. 그런 것들과 함께 해서 어느 정도 모니터링을 한다는 것이고요. 우리가 지금 이 논의들이 나오는 것은 실손보험의 경우도 단기적으로는 그게 보험료를 낸 사람들에게는 보험금 지급이 줄어드는 것 같지만 아까 말씀드린 대로 장기적으로는 계속 보험료가 인상이 돼가지고 그동안에 실손 1세대 보험이라고 하는 보험들은 처음에는 1만 원 내지 2만 원 보험료였는데 지금은 10만 원이 넘어가거든요. 이러한 부담의 증가라는 것이 결국은 진정으로 필요한 것 때문에 올라갔으면 좋겠는데 상당히 많은 부분들이 아까 보험 실손보험이 있으세요라고 물어본다든지 이런 것에서 많은 국민들이 느끼듯이 필요한 것 이상의 것들을 이용해서 그것이 장기적으로 실손 보험료의 인상을 가져온다 지금 나온 발표는 새로운 상품 우리가 이걸 5세대 상품이라고 그러는데 올해부터 판매되는 새로운 상품에 대해서는 이러한 조건을 분명히 해서 앞으로 보험료가 1만 원으로 판매했다가 나중에 5만 원 10만 원까지 올라가는 그런 걸 줄이고 필요한 거를 중심으로 해서 보험을 받는 체제를 만들어 가자 그래서 실손보험도 건전성을 갖는 제도로 만들어 가야 된다. 과거에는 이거를 모니터링도 안 되는 거를 판매해 가지고 1세대 2세대 보험에서 지금 보험료 인상의 문제를 가져왔거든요. 그래서 앞으로 판매되는 상품은 그런 건전성을 유지하는 상품을 중심으로 판매해서 비급여를 포함한 전체 국민의 부담을 적정한 선에서 유지하도록 하자 하는 제도의 취지가 있는거죠.
◇조태현: 실제로 교통사고 전문 병원 같은 데 가면은 별로 필요도 없는 것 같은 그런 치료들을 엄청나게 권유하고 이런 것들을 누구나 한 번쯤은 경험을 해봤을 것 같습니다. 이런 면에서 개혁안이 나왔다라고 볼 수가 있겠는데 조금 전에 세대 이야기를 해 주셨어요. 그렇다면 1세대부터 4세대까지는 이런 개혁안이 적용이 안 되는 거죠?
◆정형선: 그렇죠 기본적으로는 기존에 가입돼 있는 그런 조건 우리가 약관이라고 하는데요. 약관에 정해진 조건 자체는 바꿀 수가 없어요. 바꾸려면 일정한 주기별로 여러 가지 갱신을 하게 돼 있는 것들이 있는데 그것을 갱신할 때 새로운 조건으로 갈아타게 되는 거죠. 그런데 많은 부분이 문제가 된 게 아까 말씀드린 대로 1세대 2세대 보험이 거의 한 1500만 1600만 정도 가입자가 있는데 이 보험의 경우는 100세까지 계약 없이 그대로 갑니다. 그런 것들은 또 아까 말씀드린 대로 여러 가지 제약 없이 비급여라고 하면 다 급여를 해주는 형태로 돼 있어요. 그러나 최근에 만들어진 상품들은 일부 계약할 수 있는 것이 예를 들어서 4세대 2021년에 만들어진 경우는 5년마다 갱신을 할 수 있으니까 이제 새로 됩니다. 그러나 기본적으로 이번에 발표돼서 하고자 하는 방향에 본인 부담을 늘려서 실손보험의 부담을 줄이는 부분들은 새로이 가입하는 재계약을 하는 5세대 보험에 대한 얘기입니다.
◇조태현: 알겠습니다. 그렇다면 지금 문제가 되는 게 1,2세대가 주로 문제가 된다고 볼 수가 있잖아요. 그런데 이런 분들에게 4세대나 5세대 이런 식으로 갈아타세요, 이렇게 권유하는 것 외에는 방법이 없지 않습니까? 그렇다면 상황이 그렇게 나아질 것 같지는 않은데 어떻게 보십니까?
◆정형선: 그래서 정부가 지난번 4세대 발표할 때도 갱신 조건들을 여러 가지 제시하면서 갱신하도록 했는데 그렇게 많이 호응하지 않아서 기존 보험 가입자들이 그대로 가고 있어요. 그래서 이번에 정부가 보다 더 왜냐하면 1세대 2세대 보험사들은 가입할 때는 만원 정도였지만 지금은 15만 원 16만 원 내는 사람들도 꽤 되거든요. 그렇기 때문에 상당히 부담이 되는 것이 있어요. 그렇기 때문에 이러한 부담에 그동안에 했던 것들을 아마 어느 정도 이자율을 쳐서 그것을 다시 재매입을 즉 보험을 재계약을 해서 갱신하게 한다든지 뭐 하는 그런 식으로 우리가 이걸 재매입이라고 그러거든요. 그런 거를 정부가 해보겠다고 제시를 이번에 했습니다. 그러나 그 자체는 강제적으로 하는 건 아니기 때문에 어차피 지금 우리 앵커께서 말씀하신 대로 본인 이미 기득권이 있는 1세대 2세대들이 얼마나 갈아탈지는 아직은 미지수인 거죠. 그러나 정부로서는 이런 현실을 보여주면서 보험료가 계속 올라가는 걸 막기 위해서는 어느 정도 조정을 할 필요가 있다는 걸 어필해 보겠다 이런 것으로 받아들이면 될 것 같습니다.
◇조태현: 알겠습니다. 항상 세대가 개선이 될 때마다 많은 권유들이 있지만 많이 옮겨 타는 그런 것들은 잘 안 보이는 것 같아서 여쭤봤고요. 지금까지 말씀드렸던 부분 중에 이제 효과 같은 것들을 많이 이야기를 했으니까 우려되는 부분 조금씩 짚어보도록 할게요. 이렇게 5세대로 가면 결국에는 소비자들의 의료비 부담이 더 커지는 것이 아니냐 이런 우려가 있거든요. 여기에 대해서 교수님은 어떻게 말씀하시겠습니까?
◆정형선: 우선은 의료비 부담이라고 하는 것이 만약에 아까 말씀한 1세대 2세대 보험 같이 실손보험 그동안 내놓은 사람들의 분들의 경우 5세대 보험에 따른 급여가 된다고 그러면 부담이 늘어난다고 느낄 수가 있는데 말씀드린 대로 신규 가입자들에 대한 급여의 제한 부분으로 들어가는 거고 그 대신 그 분들은 1만 원 2만 원에 가입을 했다가 그것이 15만 원 16만 원까지 늘어나는 일들은 줄어드는 거죠. 그렇지 않겠습니까? 그래서 국민 전체로 볼 때는 부담이 실손보험까지 포함한 전체 의료비의 부담 자체를 한꺼번에 같이 다루겠다라는 거기 때문에 그런 장기적인 입장에서는 그 국민의 부담 의료비 부담 국민의 부담은 줄어드는 거예요. 다만 실손보험의 경우에 그런 어떤 모럴 헤저들을 줄이는 만큼 과거처럼 그런 보험 상품을 쉽게 팔고 나중에 문제가 생기면 그때 가서 보험료를 올리는 것은 막아보자 하는 전체적인 흐름이 있다는 걸 이해해야 될 것으로 생각합니다.
◇조태현: 그러니까 개인의 부담은 일부 늘어날 수 있지만 전체의 부담으로 봤을 때는 이거는 오히려 억제되는 효과가 있다 이렇게 이해하면 되는 겁니까?
◆정형선: 그렇죠. 그러니까 실손보험의 전체적인 방향이 우리나라의 국민건강보험이 기본이고 실손보험은 보충적인 역할에 불과하다는 것이 전제가 돼야 되고 그만큼 건강보험에서 지금 재정도 그렇게 나쁘지 않으니까 어느 정도 필수성이 조금이라도 있으면 급여 건으로 끌어들여서 건강보험에서 커버해줘서 실손보험까지 필요하지 않은 상태로 가는 게 사실은 가장 바람직한 방향이고요. 실손보험도 건강보험에 영향을 미치는, 왜냐하면 지금 충분히 시간이 없어서 설명은 안 됐습니다마는 실손보험에 비급여를 치료하기 위해서 건강보험에 해당하는 것까지 치료를 받아 가지고 건강보험의 재정에 영향을 주는 경우도 있었거든요. 그래서 그런 부분에 대한 조정안도 이번에 포함되어 있습니다.
◇조태현: 알겠습니다. 그런데 또 하나 살펴봐야 될 게 사실 건보에서 아직 적용이 안 되는 비급여 항목들 가운데서 신약이라든지 첨단 기술이라든지 이런 것들을 적용한 것들이 있잖아요. 예를 들어서 로봇 수술 같은 것들 이렇게 예를 들었을 때 환자의 선택권이 축소될 가능성 이런 부분도 이런 우려도 있다고 봐야 되는 거 아닙니까?
◆정형선: 그런 부분들 중에서 필수성이 강하고 반드시 환자들이 특히 중증 질환의 경우 이용을 해라고 하는 것은 건강보험에서 급여를 포함을 해서 해야 되는 거고요. 그것이 비급여인데 실손보험에서 그동안 커버를 했던 것이라면 그것은 실손보험에서 충분히 예를 들어서 로봇 수술이다, 그러면 로봇 수술이 진정으로 필요한 부분에 필요하게 쓰인다는 것을 확인해서 지불할 수 있는 그런 모니터링 체계라든지 이런 것을 같이 실손보험이 갖춰 놓고서야만 그것을 할 수 있다. 그렇지 않은 상태에서 비급여라고 해서 무조건 했다고 해서 지불을 하게 되면 결국은 당장은 실손 보험을 받으니까 좋은 것 같아도 실손보험을 갖지 않은 사람이나 실손보험을 가입했더라도 새로이 갱신을 하고 할 때 또 보험료가 올라가고 해서 크게 보면 필요한 것을 이용하는 부분이라면 좋겠으나 그렇지 않은 부분들이 생기면 그것은 결국은 실손보험의 타 가입자들에게 보험료 인상을 가져오고 본인 스스로에게도 장기적으로는 보험료 인상을 가져오죠.
◇조태현: 알겠습니다. 필요성이 있다면 충분히 방법을 찾을 수 있긴 한 것 같은데요. 자 지금까지 말씀하신 내용은 초안인 것 같고요. 최종안까지 나오기까지 과정이 필요할 것 같은데 어떤 과정들이 남아 있습니까?
◆정형선: 네 4세대라고 하는 것이 상품이라고 하는 것이 21년도에 나왔거든요 그러니까 한 4년 전에 나왔고요. 그렇기 때문에 아마 올해 중에 지금 새로운 상품의 경우도 특약1, 특약 2 이렇게 여러 가지가 있는데 아무튼 전체적으로 최소한 상반기 중에서는 중증 질환을 중심으로 특약 1에 대한 안들이 나올 것 같고요. 올해 하반기까지는 아마 특약1에서 비중증 질환까지 포함한 5세대 상품들이 출시가 되지 않을까 이렇게 생각을 하고 있습니다.
◇조태현: 근데 이게 지금 탄핵 국면이라서 제대로 개혁안이 적용이 될 수 있겠냐 이런 우려도 있거든요.
◆정형선: 사실은 이제 그 부분들은 물론 지금 논의가 된 것은 의료 개혁특위라는 것이고 의료개혁 특위는 현 정부가 의대 증원이라고 하는 것과 맞물려서 이렇게 한 것으로 돼 있잖아요. 그렇지만 사실은 의료 개혁이라고 하는 것은 20년 전에도 의료 개혁이 있었고 지금도 하고 있고 20년 후에도 같은 얘기들을 하고 있을 거예요. 그렇기 때문에 이것은 굉장히 실무적이고 정책적인 겁니다. 그래서 이번 논의의 핵심은 건강보험을 담당하는 보건복지부와 실손보험을 담당하는 금융위원회 간의 실무적인 협상이 가장 난항을 겪었고 어려웠어요. 그 말은 정권이나 정부의 변화보다는 실무적으로 이렇게 협상하는 과정에서 현실을 반영하는 절차를 거쳐서 어젠다화 돼서 이것이 정책으로 어느 정도 가시화되어 있기 때문에 이 부분들은 정권이 바뀌거나 이러더라도 그대로 남아있어요. 그렇기 때문에 이 안들이 실행되는 것은 25년이라는 것의 안이 지금 정부가 바뀐다고 해서 금융위나 이런 합의가 돼가지고 진행하는 안이 훼손되거나 이러지는 않죠. 물론 약간의 조정은 있을 수 있으나 기본적인 것은 굉장히 중요한 결정들이 이루어지는 것이다 이렇게 이해하시는 것이 정확할 겁니다.
◇조태현: 알겠습니다. 이쪽의 개혁이 필요한 건 사실이니까요. 예상치 못한 부작용이 없도록 잘 준비를 해 주셨으면 감사하겠습니다. 지금까지 정형선 연세대학교 보건행정학부 교수님과 함께 실손 보험과 관련된 이야기 나눠봤습니다. 오늘 말씀 고맙습니다.
◆정형선: 예 감사합니다.
YTN 김세령 (newsfm0945@ytnradio.kr)
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■ 진행 : 조태현 기자
■ 방송일 : 2025년 1월 13일 (월요일)
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* 아래 텍스트는 실제 방송 내용과 차이가 있을 수 있으니 보다 정확한 내용은 방송으로 확인하시기를 바랍니다.
◇조태현 기자(이하 조태현): 앞서 문을 열면서 제2의 건강보험이라고 말씀을 드렸습니다. 아마 많은 분이 갖고 계시지 않을까 싶은데요. 실손보험 이야기입니다. 나도 실손 보험이 있다 라고 생각하시는 분들, 오늘 이 인터뷰 더 주의 깊게 들으셔야 하지 않을까 싶습니다. 정부가 개혁안을 내놨기 때문인데요. 뭐를 어떻게 그리고 왜 바꿔야 한다는 건지 자세한 내용 알아보도록 하겠습니다. 의료개혁 특별위원회에서 이 작업에 참여하신 분 연결해 보겠습니다. 정형선 연세대학교 보건행정학부 교수님 나와 계십니까?
◆정형선 연세대 보건행정학부 교수(이하 정형선): 예 안녕하십니까, 정형선입니다.
◇조태현: 네 안녕하십니까, 교수님. 우리가 병원에 가면요 이 건강보험 적용을 받아서 진료비를 내곤 하는데요. 가끔 비급여 항목이라는 이야기 듣는 경우가 많단 말이죠. 이게 건강보험 적용이 안 되는 진료들이 있다는 건데 이게 왜 이렇게 나뉜 겁니까?
◆정형선: 의료인들이 하는 의료 행위에는 이렇게 필수적으로 해야 되는 부분도 있고 그보다 어느 정도 선택성이 큰 그런 것도 있죠. 예를 들어서 피부 미용이라든지 이런 건 선택성이 크고 병실도 상급 병실료 이런 거 1인실 이런 거는 선택성이 좀 있죠. 그렇지만 6인실에 반드시 입원해야 된다든지 아니면 맹장 수술해야 된다 이런 거는 필수성이 강한데 이렇게 필수성이 강한 것들은 건강보험에서 반드시 급여를 해주고 본인 부담이 거의 없거나 굉장히 낮죠. 그런데 필수성이 낮고 선택성이 큰 거는 상급 병실료라든지 이런 것들은 본인 부담이 굉장히 높게 이렇게 돼 있어요.
◇조태현: 나뉘는 이유를 말씀을 해 주셨고 사실 우리나라 건강보험이 상당히 잘 돼 있기는 하지만 그래도 비급여 항목들도 적지는 않단 말이죠. 그래서 실손보험에 가입하곤 하는데 실손보험의 비급여 항목을 대체로 어느 정도까지 커버를 해 주는 겁니까?
◆정형선: 실손보험의 역할이 이번에 크게 논의되는 것이 설명이 여러 가지가 있을 수가 있는데 우선 우리나라는 전국민이 건강보험에 가입돼 있고요. 그것도 강제적으로 모든 사람이 가입돼 있기 때문에 우선은 기본적으로 국민 건강보험에서 모든 것을 해주는 것이 원칙입니다. 그런데 실손보험이라는 제도가 한 20여 년 전에 생겨서 실손보험에서 건강보험에서 다 해주지 않는 부분들에 대해서 보험금을 지급하는 그런 제도가 생긴 거죠. 그러다 보니까 기본적으로는 건강보험에서 하고 실손보험은 보충적인 역할에 불과하다 이렇게 돼 있고요. 그걸 우선은 이해해야 되는데 실손보험이 해주는 거에는 조금 전에 말씀하신 대로 비급여. 건강보험에서 다루지 않는 비급여에 대해서 그것을 보험금으로 지불해 주는 것도 있고 또 건강보험에서 해 주더라도 본인 부담 비율이 있잖아요. 본인 부담의 일정 부분을 또 실손보험에서 보험금으로 지급해 주는 게 있어요. 그러다 보니까 지금 건강보험을 가지고 있느냐라고 이렇게 물어보게 되면 비급여로 해서 본인이 전액을 다 환자가 내야 되는 그런 상황에 있는 것들이라든지 아니면 일부만 내도 되는 건데 이 부분을 실손 보험이 가입돼 있는 분들은 이왕이면 보험료를 냈으니까 이 부분들에 대해서 실손보험에서 나중에 커버를 해 주면 본인이 느끼는 가격은 거의 없어지는 거잖아요. 그러다 보니까 의사도 권하기 쉽고 환자들도 이왕 보험료 다 낸 거니까 더 이용하고 싶고 해서 진정으로 필요하지 않더라도 이용할 가능성이 높다. 그래서 이 부분들에 대해서 뭔가 메스를 가하고 조정하지 않으면 결국은 장기적으로는 실손보험료가 올라서 개개인들의 부담이 더 커질 수 있다 뭐 이런 것이 전체적인 흐름입니다.
◇조태현: 그러니까 보조적인 역할의 실손 보험인데 이게 꼭 필요하지 않은 경우에도 쓰이기 때문에 전반적인 보험료를 올리고 그래서 쓰지 않는 사람들에게까지 보험료가 전가되는 그런 것들이 있기 때문에 개혁을 해야 된다. 그렇다면 뭐가 어떻게 바뀌는지 조금씩 짚어봐야 될 것 같은데요. 사실 실손보험 얘기를 할 때 빠지지 않는 게 하나 있어요. 바로 도수 치료인데 도수 치료 부분 어떻게 바뀐다는 겁니까?
◆정형선: 이번에 발표된 안은 구체적으로 어떤 치료에 대해서 어떻게 한다라고 하는 것을 확정은 하지는 않고 일단 공청회 또는 토론회 형식으로 해서 정부가 개략적인 흐름을 발표를 했고요. 거기에 조금 더 의견 수렴을 해서 확정안들이 올해 쭉 진행이 될 겁니다. 그런데 지금 질문하신 대로 도수 치료 자체가 필요한 분들에게는 굉장히 필요한 물리 치료적인 어떤 그런 게 있다고 느낄 수도 있지만 어찌 보면 건강보험이 판단하기에는 아까 말씀드린 선택성이 큰 분야다. 그래서 필수적으로 해야 되는 경우들은 있을 수가 있지만 이것이 너무 남용이 될 가능성이 있고 말씀드린 대로 실손보험에서 이걸 커버해 주면 불필요한 과잉 의료가 있을 수가 있었던 것이 현실이거든요. 그래서 이번에 이 부분들에 대해서 관리 급여라든지 이런 형태로 해서 건강보험 건으로 안으로 끌어들이면서 일정한 관리를 하겠다 이런 것이 가장 큰 안 중에 하나입니다.
◇조태현: 그렇게 되면은 결국에는 실손보험에서 다 어떻게 처리를 해 주는 게 아니라 개인들이 부담할 부분이 더 커졌다 이렇게 보면 되는 겁니까?
◆정형선: 우선 개인들의 입장에서는 실손보험에 들고 있지 않던 사람들의 경우는 과거에 그거를 받으려고 그러면 비급여로 받아야 되니까 전액 본인 부담을 해야 되니까 정말 필요하다고 느낄 때만 받으려고 그랬을 거 아니에요? 그런데 이번에 건강보험의 급여를 편입을 하게 되면 우선은 두 가지 효과가 있는 건데 하나는 도수 치료라고 해도 가격이 실제로 보면 1만 원 받는 데도 있고 한 30만 원 받는 데도 있고 그래요.
◇조태현: 맞아요.
◆정형선: 그러다 보니까 패키지로 하면 또 패키지로 해서 일괄해서 100만 원짜리 몇 번 이렇게 하잖아요. 그러니까 이렇게 되는 가격에 대해서도 어느 정도 정형화해서 이러한 거는 이러한 조건 하에 건강보험에서는 1회당 예를 들어서 5만 원으로 하겠다, 이렇게 정한다는 거죠. 그렇게 되니까 우선 가격을 확실하게 정해줘서 소비자들이 불확실한 상황을 없애준다는 게 하나 있고요. 또 한 가지는 건강보험에서 도입을 한다고 하면 그걸 다 건강보험에서 해 주기에는 필수성이 약하니까 그중에 한 90%인 4만 5천 원 또는 90%인 4만 원 이렇게까지만 해주겠다고 하는 거예요. 그러면 나머지 부분들에 대해서 실손보험이 일부를 또 커버해 주는 그런거죠.
◇조태현: 가격을 일단 확실히 하고 건강보험이 하되 지원을 좀 줄여서 나머지가 실손보험이 하든지 그렇게 하는 방안 그렇게 하면 건강보험에서 급여 항목 이렇게 들어가게 된다는 건데 그러면 건보 재정 쪽에는 문제가 없을까요?
◆정형선: 건보 재정 같은 경우는 지금 도수치료 말씀을 하면은 그중에 가격을 일단 적정선까지 정하게 되고 그것의 5% 내지 10%만 부담하니까 건강보험에서는 어느 정도의 의료로서의 필수성을 인정하고 그 부분은 건강보험이 지불해 주겠다는 얘기가 되는 거잖아요. 그러니까 거기서 늘어나는 부담 정도는 건강보험에서 재정으로 커버하고 그 대신 국민들이 필요 이상으로 이용하는 데 생기는 국민 전체의 부담을 줄이겠다는 거고요. 또 한 가지는 실손보험과 연결을 하면 실손보험에서는 전에 같으면 전액 본인 부담 비급여라고 해서 그것을 전액을 실손보험에서 커버를 해 줬어야 됐어요. 그렇게 되지만 이번에는 실손보험도 커버해 주면 좋지만 그 순간은 좋은 것 같아도 장기적으로는 보험료를 올리게 되니까 그것보다는 건강보험에서 90%를 해주면 예를 들어서 5만 원이면 4만 5천 원을 본인 부담을 했는데 그 본인 부담에 다시 95%인 4만 원 정도까지는 그대로 본인 부담이 하고 뭐 5% 또는 10%에 해당하는 것만 실손보험이 해주겠다는 그런 얘기입니다.
◇조태현: 그렇다면 건보 재정에 그렇게까지 큰 영향은 없을 것이다, 이렇게 이해를 해도 되는 겁니까?
◆정형선: 그렇죠. 건보 재정에는 그렇게 큰 영향은 없고 오히려 건강보험이 비급여에 해당하는 그런 부분까지도 대상으로 해서 모니터링을 하고 질적 관리와 모든 것을 하겠다 이런 뜻이 있는 것이죠.
◇조태현: 알겠습니다. 이게 건보가 직접 하게 되면 말씀하신 대로 가격을 확정한다든지 이런 부분에서 불확실성이 많이 줄어들 것 같긴 한데요. 이런 측면에서도 생각해 볼 수 있을 것 같아요. 실제로 도수 치료가 정말 필요하신 분들도 있을 거 아닙니까? 그런데 그런 분들이 이런 식의 개혁이 됐을 때 약간 그 사각지대에 놓이거나 이럴 우려는 없습니까?
◆정형선: 진정으로 필요한 부분들이 있잖아요. 물리치료적인 측면에서도 필요한 부분들이 있다고 그러면 그거는 건강보험에서 커버를 해 주는 거고 그래서 그런 조건들은 아마 그것까지는 발표가 안 됐지만 대개 어떠한 증상에 대해서 어떠한 경우는 건강보험이 적용이 되며 건강보험은 몇 회 어떤 경우는 이용이 가능하다든지 구체적인 급여 기준들이 같이 발표가 될 겁니다. 그런 것들과 함께 해서 어느 정도 모니터링을 한다는 것이고요. 우리가 지금 이 논의들이 나오는 것은 실손보험의 경우도 단기적으로는 그게 보험료를 낸 사람들에게는 보험금 지급이 줄어드는 것 같지만 아까 말씀드린 대로 장기적으로는 계속 보험료가 인상이 돼가지고 그동안에 실손 1세대 보험이라고 하는 보험들은 처음에는 1만 원 내지 2만 원 보험료였는데 지금은 10만 원이 넘어가거든요. 이러한 부담의 증가라는 것이 결국은 진정으로 필요한 것 때문에 올라갔으면 좋겠는데 상당히 많은 부분들이 아까 보험 실손보험이 있으세요라고 물어본다든지 이런 것에서 많은 국민들이 느끼듯이 필요한 것 이상의 것들을 이용해서 그것이 장기적으로 실손 보험료의 인상을 가져온다 지금 나온 발표는 새로운 상품 우리가 이걸 5세대 상품이라고 그러는데 올해부터 판매되는 새로운 상품에 대해서는 이러한 조건을 분명히 해서 앞으로 보험료가 1만 원으로 판매했다가 나중에 5만 원 10만 원까지 올라가는 그런 걸 줄이고 필요한 거를 중심으로 해서 보험을 받는 체제를 만들어 가자 그래서 실손보험도 건전성을 갖는 제도로 만들어 가야 된다. 과거에는 이거를 모니터링도 안 되는 거를 판매해 가지고 1세대 2세대 보험에서 지금 보험료 인상의 문제를 가져왔거든요. 그래서 앞으로 판매되는 상품은 그런 건전성을 유지하는 상품을 중심으로 판매해서 비급여를 포함한 전체 국민의 부담을 적정한 선에서 유지하도록 하자 하는 제도의 취지가 있는거죠.
◇조태현: 실제로 교통사고 전문 병원 같은 데 가면은 별로 필요도 없는 것 같은 그런 치료들을 엄청나게 권유하고 이런 것들을 누구나 한 번쯤은 경험을 해봤을 것 같습니다. 이런 면에서 개혁안이 나왔다라고 볼 수가 있겠는데 조금 전에 세대 이야기를 해 주셨어요. 그렇다면 1세대부터 4세대까지는 이런 개혁안이 적용이 안 되는 거죠?
◆정형선: 그렇죠 기본적으로는 기존에 가입돼 있는 그런 조건 우리가 약관이라고 하는데요. 약관에 정해진 조건 자체는 바꿀 수가 없어요. 바꾸려면 일정한 주기별로 여러 가지 갱신을 하게 돼 있는 것들이 있는데 그것을 갱신할 때 새로운 조건으로 갈아타게 되는 거죠. 그런데 많은 부분이 문제가 된 게 아까 말씀드린 대로 1세대 2세대 보험이 거의 한 1500만 1600만 정도 가입자가 있는데 이 보험의 경우는 100세까지 계약 없이 그대로 갑니다. 그런 것들은 또 아까 말씀드린 대로 여러 가지 제약 없이 비급여라고 하면 다 급여를 해주는 형태로 돼 있어요. 그러나 최근에 만들어진 상품들은 일부 계약할 수 있는 것이 예를 들어서 4세대 2021년에 만들어진 경우는 5년마다 갱신을 할 수 있으니까 이제 새로 됩니다. 그러나 기본적으로 이번에 발표돼서 하고자 하는 방향에 본인 부담을 늘려서 실손보험의 부담을 줄이는 부분들은 새로이 가입하는 재계약을 하는 5세대 보험에 대한 얘기입니다.
◇조태현: 알겠습니다. 그렇다면 지금 문제가 되는 게 1,2세대가 주로 문제가 된다고 볼 수가 있잖아요. 그런데 이런 분들에게 4세대나 5세대 이런 식으로 갈아타세요, 이렇게 권유하는 것 외에는 방법이 없지 않습니까? 그렇다면 상황이 그렇게 나아질 것 같지는 않은데 어떻게 보십니까?
◆정형선: 그래서 정부가 지난번 4세대 발표할 때도 갱신 조건들을 여러 가지 제시하면서 갱신하도록 했는데 그렇게 많이 호응하지 않아서 기존 보험 가입자들이 그대로 가고 있어요. 그래서 이번에 정부가 보다 더 왜냐하면 1세대 2세대 보험사들은 가입할 때는 만원 정도였지만 지금은 15만 원 16만 원 내는 사람들도 꽤 되거든요. 그렇기 때문에 상당히 부담이 되는 것이 있어요. 그렇기 때문에 이러한 부담에 그동안에 했던 것들을 아마 어느 정도 이자율을 쳐서 그것을 다시 재매입을 즉 보험을 재계약을 해서 갱신하게 한다든지 뭐 하는 그런 식으로 우리가 이걸 재매입이라고 그러거든요. 그런 거를 정부가 해보겠다고 제시를 이번에 했습니다. 그러나 그 자체는 강제적으로 하는 건 아니기 때문에 어차피 지금 우리 앵커께서 말씀하신 대로 본인 이미 기득권이 있는 1세대 2세대들이 얼마나 갈아탈지는 아직은 미지수인 거죠. 그러나 정부로서는 이런 현실을 보여주면서 보험료가 계속 올라가는 걸 막기 위해서는 어느 정도 조정을 할 필요가 있다는 걸 어필해 보겠다 이런 것으로 받아들이면 될 것 같습니다.
◇조태현: 알겠습니다. 항상 세대가 개선이 될 때마다 많은 권유들이 있지만 많이 옮겨 타는 그런 것들은 잘 안 보이는 것 같아서 여쭤봤고요. 지금까지 말씀드렸던 부분 중에 이제 효과 같은 것들을 많이 이야기를 했으니까 우려되는 부분 조금씩 짚어보도록 할게요. 이렇게 5세대로 가면 결국에는 소비자들의 의료비 부담이 더 커지는 것이 아니냐 이런 우려가 있거든요. 여기에 대해서 교수님은 어떻게 말씀하시겠습니까?
◆정형선: 우선은 의료비 부담이라고 하는 것이 만약에 아까 말씀한 1세대 2세대 보험 같이 실손보험 그동안 내놓은 사람들의 분들의 경우 5세대 보험에 따른 급여가 된다고 그러면 부담이 늘어난다고 느낄 수가 있는데 말씀드린 대로 신규 가입자들에 대한 급여의 제한 부분으로 들어가는 거고 그 대신 그 분들은 1만 원 2만 원에 가입을 했다가 그것이 15만 원 16만 원까지 늘어나는 일들은 줄어드는 거죠. 그렇지 않겠습니까? 그래서 국민 전체로 볼 때는 부담이 실손보험까지 포함한 전체 의료비의 부담 자체를 한꺼번에 같이 다루겠다라는 거기 때문에 그런 장기적인 입장에서는 그 국민의 부담 의료비 부담 국민의 부담은 줄어드는 거예요. 다만 실손보험의 경우에 그런 어떤 모럴 헤저들을 줄이는 만큼 과거처럼 그런 보험 상품을 쉽게 팔고 나중에 문제가 생기면 그때 가서 보험료를 올리는 것은 막아보자 하는 전체적인 흐름이 있다는 걸 이해해야 될 것으로 생각합니다.
◇조태현: 그러니까 개인의 부담은 일부 늘어날 수 있지만 전체의 부담으로 봤을 때는 이거는 오히려 억제되는 효과가 있다 이렇게 이해하면 되는 겁니까?
◆정형선: 그렇죠. 그러니까 실손보험의 전체적인 방향이 우리나라의 국민건강보험이 기본이고 실손보험은 보충적인 역할에 불과하다는 것이 전제가 돼야 되고 그만큼 건강보험에서 지금 재정도 그렇게 나쁘지 않으니까 어느 정도 필수성이 조금이라도 있으면 급여 건으로 끌어들여서 건강보험에서 커버해줘서 실손보험까지 필요하지 않은 상태로 가는 게 사실은 가장 바람직한 방향이고요. 실손보험도 건강보험에 영향을 미치는, 왜냐하면 지금 충분히 시간이 없어서 설명은 안 됐습니다마는 실손보험에 비급여를 치료하기 위해서 건강보험에 해당하는 것까지 치료를 받아 가지고 건강보험의 재정에 영향을 주는 경우도 있었거든요. 그래서 그런 부분에 대한 조정안도 이번에 포함되어 있습니다.
◇조태현: 알겠습니다. 그런데 또 하나 살펴봐야 될 게 사실 건보에서 아직 적용이 안 되는 비급여 항목들 가운데서 신약이라든지 첨단 기술이라든지 이런 것들을 적용한 것들이 있잖아요. 예를 들어서 로봇 수술 같은 것들 이렇게 예를 들었을 때 환자의 선택권이 축소될 가능성 이런 부분도 이런 우려도 있다고 봐야 되는 거 아닙니까?
◆정형선: 그런 부분들 중에서 필수성이 강하고 반드시 환자들이 특히 중증 질환의 경우 이용을 해라고 하는 것은 건강보험에서 급여를 포함을 해서 해야 되는 거고요. 그것이 비급여인데 실손보험에서 그동안 커버를 했던 것이라면 그것은 실손보험에서 충분히 예를 들어서 로봇 수술이다, 그러면 로봇 수술이 진정으로 필요한 부분에 필요하게 쓰인다는 것을 확인해서 지불할 수 있는 그런 모니터링 체계라든지 이런 것을 같이 실손보험이 갖춰 놓고서야만 그것을 할 수 있다. 그렇지 않은 상태에서 비급여라고 해서 무조건 했다고 해서 지불을 하게 되면 결국은 당장은 실손 보험을 받으니까 좋은 것 같아도 실손보험을 갖지 않은 사람이나 실손보험을 가입했더라도 새로이 갱신을 하고 할 때 또 보험료가 올라가고 해서 크게 보면 필요한 것을 이용하는 부분이라면 좋겠으나 그렇지 않은 부분들이 생기면 그것은 결국은 실손보험의 타 가입자들에게 보험료 인상을 가져오고 본인 스스로에게도 장기적으로는 보험료 인상을 가져오죠.
◇조태현: 알겠습니다. 필요성이 있다면 충분히 방법을 찾을 수 있긴 한 것 같은데요. 자 지금까지 말씀하신 내용은 초안인 것 같고요. 최종안까지 나오기까지 과정이 필요할 것 같은데 어떤 과정들이 남아 있습니까?
◆정형선: 네 4세대라고 하는 것이 상품이라고 하는 것이 21년도에 나왔거든요 그러니까 한 4년 전에 나왔고요. 그렇기 때문에 아마 올해 중에 지금 새로운 상품의 경우도 특약1, 특약 2 이렇게 여러 가지가 있는데 아무튼 전체적으로 최소한 상반기 중에서는 중증 질환을 중심으로 특약 1에 대한 안들이 나올 것 같고요. 올해 하반기까지는 아마 특약1에서 비중증 질환까지 포함한 5세대 상품들이 출시가 되지 않을까 이렇게 생각을 하고 있습니다.
◇조태현: 근데 이게 지금 탄핵 국면이라서 제대로 개혁안이 적용이 될 수 있겠냐 이런 우려도 있거든요.
◆정형선: 사실은 이제 그 부분들은 물론 지금 논의가 된 것은 의료 개혁특위라는 것이고 의료개혁 특위는 현 정부가 의대 증원이라고 하는 것과 맞물려서 이렇게 한 것으로 돼 있잖아요. 그렇지만 사실은 의료 개혁이라고 하는 것은 20년 전에도 의료 개혁이 있었고 지금도 하고 있고 20년 후에도 같은 얘기들을 하고 있을 거예요. 그렇기 때문에 이것은 굉장히 실무적이고 정책적인 겁니다. 그래서 이번 논의의 핵심은 건강보험을 담당하는 보건복지부와 실손보험을 담당하는 금융위원회 간의 실무적인 협상이 가장 난항을 겪었고 어려웠어요. 그 말은 정권이나 정부의 변화보다는 실무적으로 이렇게 협상하는 과정에서 현실을 반영하는 절차를 거쳐서 어젠다화 돼서 이것이 정책으로 어느 정도 가시화되어 있기 때문에 이 부분들은 정권이 바뀌거나 이러더라도 그대로 남아있어요. 그렇기 때문에 이 안들이 실행되는 것은 25년이라는 것의 안이 지금 정부가 바뀐다고 해서 금융위나 이런 합의가 돼가지고 진행하는 안이 훼손되거나 이러지는 않죠. 물론 약간의 조정은 있을 수 있으나 기본적인 것은 굉장히 중요한 결정들이 이루어지는 것이다 이렇게 이해하시는 것이 정확할 겁니다.
◇조태현: 알겠습니다. 이쪽의 개혁이 필요한 건 사실이니까요. 예상치 못한 부작용이 없도록 잘 준비를 해 주셨으면 감사하겠습니다. 지금까지 정형선 연세대학교 보건행정학부 교수님과 함께 실손 보험과 관련된 이야기 나눠봤습니다. 오늘 말씀 고맙습니다.
◆정형선: 예 감사합니다.
YTN 김세령 (newsfm0945@ytnradio.kr)
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