[양담소] "암보험으로 요양병원 입원비를 받을 수 없을까?"

YTN라디오(FM 94.5) [양소영 변호사의 상담소]

□ 방송일시 : 2021년 3월 10일 (수요일)
□ 출연자 : 유인호 변호사

-보험 가입시, 보험료 대비 보장 범위 따져야
-항암치료 전체 계획이 중요
-항암치료 중 요양병원 입원, 보장 가능
-항암치료 끝난 후 입원, 보장 불가
-요양병원 진료비 보장 특약 여부 확인해야

* 아래 텍스트는 실제 방송 내용과 차이가 있을 수 있으니 보다 정확한 내용은 방송으로 확인하시기 바랍니다.

◇ 양소영 변호사(이하 양소영): 화나고, 답답하고, 억울한 당신의 법률고민, 함께 풀어볼게요. 오늘은 유인호 변호사와 함께합니다. 안녕하세요?

◆ 유인호 변호사 (이하 유인호): 네, 안녕하세요. 여러분의 법률 주치의 유인호 변호사입니다.

◇ 양소영: 법률 주치의시고, 대한변호사협회 대변인이시고요. 오늘도 보험 관련 법적 분쟁에 관해 살펴볼 건데요. 이런 분쟁을 막으려면 일단 들 때부터 주의해야 할 점이 있겠죠?

◆ 유인호: 네, 그렇습니다. 당연히 보험설계사 분들 통해서 보험 가입을 하실텐데, 객관적으로 따져보셔야 할 점이 있습니다. 내가 낸 보험료에 비해 보장 범위가 적절한지에 대해서 꼭 따져보셔야 합니다. 실제 저희 어머니께서도 최근에 암보험과 실비보험 관련된 상품을 들고 오셨는데요. 제가 따져보니 낸 보험료에 비해 보장범위가 크지 않더라고요. 그래서 제가 어머니께 이런 보험은 필요 없다고 말씀 드린 적이 있습니다.

◇ 양소영: 준비된 사연 들어보고 계속 얘기 나눠 볼게요. 저는 3년 전, 유방암 진단을 받고 종합병원에서 항암치료를 받고 수술도 했습니다. 이후 종합병원에서 치료를 받는 동안엔 요양병원에 장기입원해서 요양치료를 받았고요. 제가 10년 전 가입한 암보험 약관을 찾아보니, “암의 치료를 직접적인 목적”으로 입원한 경우 보험금 지급 사유에 해당한다고 써 있었습니다. 그래서 암 진단금, 수술비, 요양병원입원비를 보험회사에 청구했는데요. 보험회사로부터 암진단금 및 수술비는 받았지만, 요양병원 입원비는 거절됐습니다. 저는 요양병원 입원도 암치료의 연장이라고 보는데요. 보험회사는 면역력 강화 등을 위해 요양병원에 입원하는 것은 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 것이라고는 볼 수 없다고 합니다. 요양병원 입원비는 받을 수 없는 걸까요? 최근 요양병원 입원비 분쟁에 대해 많이들 궁금해 하실 것 같아요. 저도 궁금합니다. 어떻습니까?

◆ 유인호: 최근 몇 년간 암보험 상품과 관련하여 요양병원 입원비 분쟁이 계속되고 있습니다. 금융감독원에 따르면 2018년 암 입원비와 관련하여 2,125건의 민원이 제기되었다고 합니다. 이는 생명보험회사에 대한 민원이 전년 대비 크게 증가하는 원인이 되기도 하였습니다.

◇ 양소영: 아무래도 저희가 고령화 사회가 되다보니 이런 부분이 늘어날 수 밖에 없을 것 같습니다. 이와 관련해서 법원의 판결이 있습니까?

◆ 유인호: 작년 5월 서울중앙지방법원에서 관련된 판결이 있었습니다. 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 경우, 나아가 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 경우는 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 것으로 인정하지만요. 암이나 암 치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 경우에는 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 것으로 인정하지 않는다는 기준을 먼저 세웠습니다. 그리고 해당 사건에서 요양병원 진료비의 경우, “환자의 상태”에 비추어보았을 때 암의 치료를 직접 목적으로 한 입원에 해당하지 않는다고 판단했습니다.

◇ 양소영: 입원비를 너무 넓게 인정하다보면 보험 회사 측에 부담이 될 수도 있다는 것이 이해가 되기도 합니다. 그럼 어떻게 구체적으로 인정하는지 자세히 설명해주실 수 있나요?

◆ 유인호: 항암치료는 암세포뿐만 아니라 정상세포도 공격하여 면역력 저하, 전신 쇠약 등의 부작용을 초래합니다. 그래서 이를 연속적으로 받을 수는 없고, 일정한 시간 간격을 두어 그 기간이 지나 면역력 등 신체기능이 회복된 후에야 다시 받을 수 있는 특성을 가지고 있습니다. 따라서 동일한 내용의 항암치료가 일정 기간 지속되어야 하는 경우, 그 기간 내에 종전의 항암치료나 수술로 인한 후유증을 치료하고 면역력 등 신체 기능을 회복하기 위한 치료라고 보아서, 보험금을 받을 수 있고요. 실제 실무에서는 수 회의 항암치료 과정 중에 요양병원에서 면역력 치료를 받은 경우는 암보험의 대상이 되지만, 항암치료 종료 후 상당기간 항암치료를 받지 않은 상태에서 단순하게 요양병원으로 간 경우에는 암보험의 대상이 되지 않는 것으로 보고 있습니다.

◇ 양소영: 그럼 사연의 경우에는 어떻습니까? 유방암 진단을 받고, 항암 치료를 하고 요양 병원에 입원하신 경우, 가능성이 있어 보이나요?

◆ 유인호: 사실 이 사안에서는 더 자세한 정보가 필요한데요. 담당 주치의 선생님께서 다음 항암치료를 계획하고 계신지, 예를 들어 항암 치료를 8회 받는데 중간에 4회를 받고 다음 5회 차는 시간을 두고 하자는 판단이 있었다면, 해당이 될 수 있을 것 같고요.그게 아니라 항암치료를 4,5회 종료하고 난 후, 경과를 지켜보자는 정도에 그친다면, 전체 계획에 비추어서 항암치료는 종료된 것이기 때문에 인정받기 힘들 수도 있을 것 같습니다.

◇ 양소영: 그럼 여기에 해당하시는 분들은 전체 치료 계획을 가지고 다시 한번 판단을 받아봐야겠군요. 고령화로 인해 요양병원 이용이 점점 많아지고 있지 않습니까? 좀 더 넓어졌으면 좋겠다는 생각도 들기는 합니다.

◆ 유인호: 그래서 2019년 1월부터는 개선된 암보험 상품이 판매되고 있습니다. 이제는 요양병원 암입원비가 별도의 담보로 분리되었기 때문에 특약을 두어서 가입한 보험이라고 하면, 보장 범위에 포함됩니다. 하지만 2019년 이전 암보험에 가입한 경우에는 여전히 이런 문제가 남아있는 것 같습니다.

◇ 양소영: 2019년 1월부터는 이런 것들과 상관 없이 전부 보상 받을 수 있는 상품이 따로 약관으로 존재한다는 말씀이시군요.

◆ 유인호: 네, 본인이 가입한 상품이 단순히 기본 약관이라고 하면 포함되기 쉽지 않았는데요. 특약으로 요양병원 진료비도 보장해주는 상품을 가입하셨다면, 이제 이런 분쟁은 없을 것 같습니다.

◇ 양소영: 오늘 내용이 조금 복잡해 보이기도 하는데요. 변호사 님, 법률 전문가 입장에서 이런 상황에 처하신 분들을 위해 이와 관련해 보험료를 받으려면 어떻게 해야 하는지 정리를 해주시죠.

◆ 유인호: 결국 개별 사안에서 환자의 상태가 어떠한지, 입원 치료가 필요한 상황인지, 요양병원에서의 치료 내용 및 방법, 의사의 소견 등 구체적 사실관계에 따라 판단해야 할 것이고요. 이는 결국 사실인정과 증거의 문제입니다. 따라서 법률전문가인 변호사의 조력이 반드시 필요한 경우입니다.

◇ 양소영: 그렇겠네요. 이게 재판으로 갈 수도 있는 거니까, 애초에 변호사의 도움을 받는 것이 필요하겠군요.

◆ 유인호: 변호사가 아님에도 손해사정사나 보험설계사가 이러한 보험민원을 대행해준다고 하는 경우가 있는데, 전문성을 갖추고 있는 변호사에게 조력을 받는 것이 가장 확실하고, 빠르며, 가장 비용이 적게 드는 방법입니다.

◇ 양소영: 향후에 할 것을 대비해서 미리 법률적 도움을 받아야 한다는 말씀이시군요. 사실 저희가 그런 경우가 있어요. 애초에 대응을 잘 했으면 좋았을 텐데, 나중에 사후약방문처럼 되는 경우가 있죠. 처음부터 대처를 잘 했으면 좋았을 텐데 하는 경우가 있기 때문에 이런 조언을 해주신 것 같습니다. 분쟁 초기부터 잘 대응하시는 것이 확실하고 가장 빠른 방법이라는 말씀이신거죠. 오늘 말씀 감사합니다.

◆ 유인호: 감사합니다.